「こころのおうち」事前アンケート

わかる範囲のみで構いませんのでご記入ください。
分からないことがありましたらなんでも言ってくださいね。

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お名前を教えてください

お住まいはどちらでしょうか。

（例：東京都）「〇〇県」という答え方で大丈夫です。

①障がい者手帳はお持ちですか？

②等級は何級ですか？

障がい者手帳をお持ちの方のみお答えください。

③障がい者手帳の取得時の診断書の写しはお持ちですか？

④最初に精神科にかかった日付を教えてください

⑤精神科に通い始めた時はどのようなお立場でしたか？

成人以下、学生、サラリーマン、フリーター、無職など、自由にお書きください

⑥現在は働いていらっしゃいますか？

⑦働いていらっしゃる場合、雇用形態を教えてください

フルタイムorパートタイム、一般就労or障がい者雇用　など

⑤精神科に通い始めた時はどのようなお立場でしたか？今回ご相談したいことを簡単にお聞かせください ②等級は何級ですか？

⑧診断名は何ですか？

今回ご相談したいことを簡単にお聞かせください

お気軽にお書きください